Pflegegrad 5 – das sind die
Voraussetzungen und Leistungen

In den Pflegegrad 5 werden Patienten mit schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung eingestuft. Wir zeigen Ihnen, wie Sie diesen höchsten Pflegegrad beantragen und welche Leistungen Sie bei Pflegegrad 5 in Anspruch nehmen können.

Was ist der Pflegegrad 5?

Der Pflegegrad 5 wurde im Jahr 2017 mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG 2) eingeführt. Er wird den Versicherten zugeteilt, die bis 2016 als Härtefall in der Pflegestufe 3 eingestuft wurden. Diese Patienten sind zumeist bettlägerig und rund um die Uhr auf fremde Hilfe angewiesen. Ursache ihrer Beeinträchtigungen sind schwere körperliche Erkrankungen in Verbindung mit fortgeschrittener Demenz.

Die Betreuung von Patienten mit Pflegegrad 5 stellt besondere Anforderungen an die Pflegekräfte, da neben den Alltagsverrichtungen auch Körperpflege und Nahrungsaufnahme durch Pflegekräfte vorgenommen werden müssen.

Voraussetzungen für Pflegegrad 5

• Um Pflegegrad 5 zu erhalten, müssen Pflegeversicherte im neuen Begutachtungsverfahren (NBA) mindestens 90 Punkte erzielen.
• Der Gutachter stellt im Alltag des Patienten schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung fest.

Hilfsbedarf bei Pflegegrad 5

Bei Betroffenen mit Pflegegrad 5 wird die Grundpflege komplett von Pflegekräften übernommen. Kommunikation, Beschäftigung und Unterhaltung sind nur eingeschränkt möglich und erfordern  Anregung und Ansprache durch die Pflegenden.

Der notwendige Zeitaufwand für die Grundpflege beträgt zwischen vier und fünf Stunden täglich. Darüber hinaus erfordert die Betreuung von Patienten mit Pflegegrad 5 die ständige Anwesenheit einer Pflegeperson.

Wer leistet die Pflege?

Pflegende Angehörige sind auf weitreichende Unterstützung durch professionelle Pflegedienste oder Einzelpflegekräfte angewiesen (z. B. tägliche Verrichtung der Grundpflege). Viele Betroffene mit Pflegegrad 5 werden vollstationär in einem Pflege- oder Seniorenheim betreut. Die Pflegekasse unterstützt die Vollzeitpflege mit einem Höchstsatz von 2.005 Euro im Monat.

Leistungen bei Pflegegrad 5 im Überblick

Stationäre Pflege bei Pflegegrad 5

Bei einer vollstationären Unterbringung im Pflegeheim erstattet Ihnen die Pflegekasse monatlich 2.005 Euro der Pflegekosten. Den Rest müssen Sie als Eigenanteil selbst tragen. Hinzu kommen noch Kosten für die Unterkunft, Verpflegung und anteilige Investitionskosten.

Vergleichen Sie am besten mehrere Einrichtungen und ihre Angebote, bevor Sie sich für ein Pflegeheim entscheiden. Es gibt zum Teil große preisliche Unterschiede. Um den Eigenanteil für Vollzeitpflege zu finanzieren, kann es sich lohnen, rechtzeitig eine Pflegezusatzversicherung abzuschließen.

Pflegegeld

Pflegegeld wird einmal im Monat von der gesetzlichen oder privaten Pflegekasse direkt an den Pflegebedürftigen ausgezahlt. Es steht zu seiner freien Verfügung. Bei anerkanntem Pflegegrad 5 haben Sie Anspruch auf 901 Euro Pflegegeld pro Monat.

Das Pflegegeld ist zur Vergütung von ehrenamtlicher Pflege im häuslichen Umfeld gedacht. Der Versicherte soll damit seinen Angehörigen oder anderen Pflegepersonen ihren regelmäßigen Aufwand bei der häuslichen Pflege und Betreuung vergüten.

Pflegesachleistung

Der Versicherte oder seine gesetzlichen Vertreter können frei entscheiden, ob sie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen beziehen wollen. Mit anerkanntem Pflegegrad 5 haben Sie einen Anspruch auf Pflegesachleistungen im Wert von 1.995 Euro monatlich.

Es handelt sich dabei um Leistungen der Grundpflege, die von ambulanten Pflegediensten oder einzelnen Pflegekräften beim Versicherten zuhause erbracht werden. Eine monatliche Abrechnung erfolgt direkt über die Pflegekasse.

Wenn Sie Pflegegeld erhalten und den Betrag nicht voll ausschöpfen, können Sie den Rest auch anteilig als Pflegesachleistung beziehen. Man spricht dabei von einer Kombinationsleistung. Die Ansprüche auf Pflegegeld und Pflegesachleistung werden hier gegeneinander aufgerechnet.

Tages- und Nachtpflege

Angehörige können keine Betreuung rund um die Uhr leisten. Dies gilt insbesondere bei Pflegegrad 5, der besonders hohe pflegerische Anforderung stellt. Deswegen zahlt die Pflegekasse bei Pflegegrad 5 einen Zuschuss von 1.995 Euro monatlich zur Tages- und Nachtpflege.

Der Patient wird dabei entweder tagsüber oder während der Nacht in einer teilstationären Einrichtung betreut und gepflegt. In dieser Zeit können sich die Angehörigen erholen oder ihrer Arbeit nachgehen.

Den Zuschuss für die Tag- und Nachtpflege gibt es zusätzlich zu Pflegegeld oder Sachleistungen. Er wird nicht auf andere Leistungen der Pflegekasse angerechnet.

Entlastungsbetrag

Seit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) steht Versicherten aller Pflegegrade ein monatlicher Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro zu. Dieser Entlastungsbetrag in der Pflege ist für haushaltsnahe Dienstleistungen und niedrigschwellige Betreuungsangebote im Alltag gedacht. Das Geld soll Angehörige entlasten und die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen fördern.

• Sie können den Entlastungsbetrag z. B. für Haushalts- und Einkaufshilfen, Alltagsbegleiter, Besuchsdienste oder die Teilnahme an Betreuungsgruppen verwenden.
• Eine Liste mit zugelassenen Dienstleistern und geeigneten Angeboten erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse.
• Zur Kostenerstattung reichen Sie die Rechnungen am Monatsende bei Ihrer Pflegekasse ein.

Pflegehilfsmittel

In der häuslichen Pflege kommen jeden Tag Hilfsmittel wie Betteinlagen, Desinfektionsmittel, Mundschutz oder Einmalhandschuhe zum Einsatz. Sie sollen die Pflege erleichtern und werden auch als Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bezeichnet.
Nach § 40 Abs. 2 Elftes Sozialgesetzbuch (SGB XI) erstattet Ihnen die Pflegekasse jeden Monat bis zu 40 Euro für Pflegehilfsmittel.

• Die Kostenübernahme beantragen Sie bei der Pflegekasse oder direkt beim Anbieter für die Pflegehilfsmittel.
• Das Antragsformular gibt es als Vordruck oder online auf der Website der Pflegekasse.
• Sie erhalten die 40 Euro als Pauschalbetrag am Monatsanfang oder rückwirkend nach Einreichen der Quittungen erstattet.

Vierteljährliche Pflegeberatung

Wenn ein Patient ausschließlich von Angehörigen zuhause gepflegt wird, besteht eine Verpflichtung zur regelmäßigen Pflegeberatung. Dabei kommt ein qualifizierter Pflegeberater ins Haus des Versicherten und überprüft, ob das Pflegegeld sinnvoll eingesetzt und der Patient angemessen versorgt wird. Bei Pflegegrad 5 findet die Beratung vierteljährlich statt.

Kurzzeitpflege bei Pflegegrad 5

Manchmal muss die Pflege im häuslichen Umfeld vorübergehend ausgesetzt werden. Das kann zum Beispiel nach einem längeren Krankenhausaufenthalt der Fall sein oder wenn sich zuhause eine Krisensituation ergibt. In diesem Fall werden die Pflegebedürftigen für kurze Zeit stationär untergebracht. Man spricht dabei von teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege.

• Versicherte mit Pflegegrad 5 können bis zu 8 Wochen im Jahr einen Zuschuss für professionelle Kurzzeitpflege beantragen. Die Pflegekasse unterstützt sie mit insgesamt 1.612 €.
• Wenn Sie im laufenden Jahr keine Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, erhöht sich Ihr Anspruch sogar auf acht 3.224 €.
• Das Pflegegeld wird in dieser Zeit zu 50 % weitergezahlt (225,25 € pro Woche).

Verhinderungspflege bei Pflegegrad 5

Auch pflegende Angehörige (oder andere Pflegepersonen) werden mal krank oder machen Urlaub. In diesem Fall kann der Versicherte Verhinderungspflege durch ambulante Pflegedienste oder professionelle Einzelpflegekräfte beantragen. Die Pflegekasse unterstützt die Verhinderungspflege mit 403 Euro pro Woche.

• Der Versicherte hat Anspruch auf 4 Wochen Verhinderungspflege pro Jahr (insg. 1.612 €).
• Wenn er im selben Jahr keine Kurzzeitpflege nutzt, erhöht sich der Anspruch sogar auf 6 Wochen. Daraus ergibt sich ein Zuschuss von insgesamt max. 2.418 € jährlich.
• Das Pflegegeld wird in dieser Zeit zu 50 % weitergezahlt (225,25 € wöchentlich bei Pflegegrad 5).

Zusätzliche Leistungen bei anerkanntem Pflegegrad

Die folgenden Leistungen können Sie auf jeden Fall in Anspruch nehmen, wenn Sie einen anerkannten Pflegegrad in Anspruch haben. Um welchen Pflegegrad es sich dabei handelt, ist unerheblich.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Bis zu 4.000 Euro zahlt die Pflegekasse dazu, wenn Sie die eigene Wohnung altersgerecht umbauen lassen. Barrierefreie Badezimmer, Handgriffe und Treppenlifte tragen dazu bei, dass pflegebedürftige Menschen länger im eigenen Zuhause wohnen und gepflegt werden können.

Wohngruppenzuschlag

Die Pflegeversicherung unterstützt Wohngruppen oder WGs von Pflegebedürftigen ab zwei Personen. Pflegebedürftige, die in einer Wohngemeinschaft leben und gemeinsam ambulante Betreuung in Anspruch nehmen, erhalten pro Person 214 Euro Wohngruppenzuschlag im Monat.

Anschubfinanzierung für WG-Gründung

Wenn Sie eine ambulant betreute Wohngruppe mit anderen Pflegebedürftigen gründen, unterstützt Sie die Pflegeversicherung einmalig mit 2.500 Euro. Diese Leistung dürfen bis zu vier Bewohner der WG in Anspruch nehmen, insgesamt ist also eine Anschubfinanzierung in Höhe von 10.000 Euro möglich.

Pflegegrad 5 beantragen

Als höchste Einstufung wird der Pflegegrad 5 in der Regel nicht bei einem Erstantrag vergeben. Erst mit Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit erhalten Patienten durch eine Höherstufung den Pflegegrad 5. Es gibt allerdings Ausnahmen, etwa bei Wachkoma-Patienten oder nach einem Unfall.

Einen Pflegegrad beantragen Sie bei der Pflegekasse Ihrer Krankenversicherung. Ein Anruf oder ein formloser Brief sind dazu völlig ausreichend. Anschließend kommt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu Ihnen nach Hause, um den Pflegegrad des Versicherten zu ermitteln. Bei privat Versicherten erstellt der Dienst MEDICPROOF das Gutachten.

• Im Neuen Begutachtungsverfahren (NBA) des MDK werden nicht nur körperliche, sondern auch psychische und geistige Beeinträchtigungen des Versicherten berücksichtigt.
• Der Gutachter arbeitet mit Ihnen einen umfassenden Fragenkatalog durch und ermittelt so den Grad der Pflegebedürftigkeit.
• Nach spätestens 5 Wochen erhalten Sie einen Einstufungsbescheid von der Pflegekasse.

Höherstufung beantragen

Wenn sich der Zustand eines Patienten verschlechtert und der Bedarf an Pflege im Alltag steigt, können Sie einen höheren Pflegegrad beantragen. Genau wie beim Erstantrag reicht dazu ein Anruf oder ein formloser Brief an die Pflegekasse aus. Die Pflegekasse prüft dann, ob sie sofort einen höheren Pflegegrad zuteilen kann oder ein erneutes Gutachten in Auftrag geben muss.

Widerspruch einlegen

Nach Erhalt des Einstufungsbescheids haben Sie vier Wochen Zeit, um gegebenenfalls Widerspruch einzulegen. Glauben Sie, dass der MDK Ihnen einen falschen Pflegegrad zugewiesen hat? Dann fordern Sie eine neue Begutachtung ein! Schicken Sie den Widerspruch direkt an den MDK. Die Kontaktdaten finden Sie auf dem Einstufungsbescheid.